Daftar Pendalaman Kader


Silahkan lengkapi Form pendaftaran berikut ini, dengan data yang benar:

NB : Form yang bertanda *) Wajib Lampirkan Photocopy Kartu

A. IDENTITAS DIRI


Nama 

     

NIM *

 

UPLOAD KTM(gambar: JPG,JPEG, PNG) *

     

NBM/ Kartu ORTOM *

 

UPLOAD ORTOM (gambar: JPG,JPEG, PNG) *

     
   

Tanggal diterima Sebagai Mahasiswa 

   

Tempat Lahir 

 

Tanggal Lahir(bulan/tanggal/tahun) 

   

Jabatan dalam Organisasi Kampus

 
   

Jenis Kelamin 

 

Agama 

 

Semester 

   

Email

 

No.Handphone 

Alamat 

         
 

Nama Orang Tua

 

No.Telp 

                      

Agama 

Jabatan di Persyarikatan 

                      

Pekerjaan Orang Tua 

Alamat 

     

B. RIWAYAT PENDIDIKAN


 

 

 

TINGKAT

NAMA SEKOLAH

TAHUN LULUS 

 

C. PRESTASI AKADEMIK


 

 

 

SEMESTER

IP (contoh: 3.50)

IPK (contoh: 3.50)

 

D. PRESTASI NON AKADEMIK ( SOFT SKILL/ KETERAMPILAN)


 

 

 

SEMESTER

PRESTASI/ PERINGKAT/ JUARA

TINGKAT

   
   

E. KEGIATAN ORGANISASI INTRA KAMPUS


 

 

 

SEMESTER

JABATAN

NAMA ORGANISASI

     
 

F. AKTIFITAS REMAJA MASJID/TPA


 

 

 

SEMESTER

JABATAN

ANGGOTA

 

G. KEGIATAN ORTOM MUHAMMADIYAH


 

 

 

SEMESTER

JABATAN

NAMA ORTOM

     
 

H. KEGIATAN ORGANISASI DILUAR ORTOM MUHAMMADIYAH


 

 

 

SEMESTER

JABATAN

NAMA ORGANISASI

     
 


Masukkan 6 kode diatas)